Hypospadie bei Erwachsenen

Aus eigener klinischer Erfahrung in der Urologie zeigt sich, dass manchmal eine (besonders distale) Hypospadie vorliegt, ohne dass der Mann sich einer „Fehlbildung“ bewusst gewesen oder aber jemals der Wunsch nach Korrektur bestanden wäre. Andererseits finden sich immer mehr Männer im jungen oder auch fortgeschrittenen Alter, bei denen die Diagnose Hypospadie entweder übersehen, ignoriert oder als nicht behandlungsbedürftig eingestuft worden war, jedoch später der Wunsch nach Korrektur erwachsen ist. Unserer Meinung nach hat der Mann ein Recht auf einen kosmetisch und funktionell möglichst normalen Penis. Deswegen ist der Wunsch oder das Bestreben nach Korrektur der Hypospadie im Erwachsenenalter nicht anders zu bewerten als im Kindesalter. Der Hauptunterschied ist, das im frühen Kindesalter die Eltern für den Patienten entscheiden und im Erwachsenenalter der Patient selbst entscheidet.

Im Prinzip gelten beim Erwachsenen dieselben Prinzipien bei der Korrektur der Hypospadie wie beim Kind. Die Datenlage in der Literatur der Hypospadie beim Erwachsenen ist jedoch dürftig. Prospektive Studien fehlen vollständig. Wie beim Jungen besteht beim Mann die Korrektur der Hypospadie in der Behandlung/Behebung:

• Der Fehlmündung der Harnröhre

• Der Penisschaftverkrümmung / Torsion (zumeist kongenitale narbige Chordae)

• Der dorsalen Vorhautschürze mit fehlender ventraler Vorhaut

Die operativen Techniken sind dieselben wie beim Jungen. Bei distalen Hypospadien werden die Verfahren nach MATHIEU oder SNODGRASS in der Mehrzahl der Fälle Anwendung finden. Bei ausgeprägten Hypospadien finden aufwändigere Verfahren, wie zum Beispiel der lateral based flap nach HADIDI, das DUCKETT-Verfahren oder die Operation nach SNODGRASS Verwendung. Die Operation kann einzeitig (eine Operation) oder mehrzeitig (zwei oder mehrere Operationen) angelegt sein. Die Entscheidung wird individuell getroffen, je nach Grad der Verkrümmung, Vorhandensein von Vorhaut, Grad der Hypospadie, Erfahrung des Operateurs, Qualität der Haut, Voroperationen und vielem mehr.

Obwohl bei der Operation dieselben Prinzipien gelten, gibt es doch bei Erwachsenen Besonderheiten:

• Verwendung von stärkerem Nahtmaterial. Der erwachsene Penis ist viel stärker durchblutet. Bei Erektion wirken stärkere Kräfte auf die Wunde als beim Knaben. Der Harnstrahl des Erwachsenen ist stärker und der Druck auf die neue Harnröhre größer.

• Rasur vor der Operation. Wichtig ist die zeitige Rasur vor der Operation und gute Waschung/Desinfektion präoperativ.

• Die großzügigere Verwendung von Blasenkathetern und suprapubischen Kathetern (Cystofix) und Verbänden. Die Angst vor Infektion (und damit Wundheilungsstörung) ist beim Erwachsenen größer. Man wird deswegen eher versuchen, das Wundgebiet „trockenzulegen“ um einer Infektion durch Feuchtigkeit/Harn vorzubeugen.

• Längerer stationärer Aufenthalt. Die längere stationäre Behandlung des Patienten bewirkt weniger körperliche Aktivität und dies scheint den Heilungserfolg zu unterstützen.

• Großzügigere Gabe von Antibotika. Auf alle Fälle sollen Antibiotika gegeben werden, solange der Blasenkatheter liegt. 7 bis 10 Tage werden sie in der Regel verabreicht.

• Das operative Ergebnis ist stark davon abhängig, dass dem Penis nach der Operation genügend Zeit zur Heilung gegeben wird. Diese Zeit wird in der Regel ungefähr 4 Wochen sein. Während dieser Zeit soll möglichst Erektion und Manipulation verhindert werden. Geschlechtsverkehr ist zu unterlassen. Das bedarf großer Motivation beim Patienten und kann medikamentös unterstützt werden. Androkur® senkt die Libido. Benzodiazepine (Truxal®, Valium®) verhindern die Erektion.

• Die Komplikationsrate beim Erwachsenen ist höher als beim Kind. Die Wundheilung beim Kind ist ideal. Wundheilungsstörungen und Infektion beim kindlichen Penis sind eine Seltenheit. Beim Erwachsenen treten mehr Infektionen, mehr Wundheilungsstörungen, mehr Fisteln und mehr Stenosen (Harnröhrenengen) auf. Die Wahrscheinlichkeit mehrerer Operation ist höher. Beim Erwachsenen müssen natürlich Begleiterkrankungen in die therapeutische Planung einbezogen werden.

Die meisten Studien beschäftigen sich mit den psychosozialen und psychosexuellen Folgen der Hypospadie. Nur sehr wenige Arbeiten beschäftigen sich mit der chirurgischen Technik und dem operativen Erfolg.

1994 berichtete Li aus China von 113 jugendlichen oder erwachsenen Patienten. Damals wurde als Harnröhrenersatz Blasenschleimhaut verwendet, eine heute nur noch sehr selten angewendete Methode. 88% der Patienten hatten nach nur einer Operation ein funktionell und kosmetisch „befriedigendes“ Ergebnis. Die spricht sehr für die Qualität der chinesischen Chirurgen.

Der berühmte Urologe Hensle aus New York berichtet 2001 von seinen Erfahrungen mit der Chirurgie der Hypospadie beim Erwachsenen. Er unterteilt die Patienten in 3 Gruppen: a) noch nicht voroperiert, b) voroperiert, aber gesunde Penishaut und 3) voroperiert und schlechte Wundverhältnisse. Er beschreibt höhere Komplikationsraten (38 bis 64%). Der Langzeiterfolg ist aber mit 88% angegeben und somit sehr ermutigend. Sharma aus Indien beschreibt 2005 seine Ergebnisse mit dem Verfahren nach SNODGRASS bei 13 Erwachsenen und kommt ebenfalls zu sehr schönen Ergebnissen.

Verfolgt man die Diskussion, betrachtet man Patientenanfragen und beobachtet man die Diskussion im Internet, wird man ein großes Interesse an der Hypospadie des Erwachsenen feststellen. Der Wunsch nach dem normalen Penis ist verständlich. Prinzipiell unterscheiden sich die kindliche und erwachsene Hypospadie nicht. Die Korrektur folgt denselben Prinzipien. Die Literatur und eigene Erfahrungen zeigen jedoch, dass die Komplikationsrate beim Erwachsenen höher liegt. Dies muss beim ärztlichen Beratungsgespräch diskutiert werden

Literatur
Li LC, Zhang X, Zhou SW, Zhou XC, Yang WM, Zhang YS. Experience with repair of hypospadias using bladder mucosa in adolescents and adults. J Urol. 1995;153:1117-9

Hensle TW, Tennenbaum SY, Reiley EA, Pollard J. Hypospadias repair in adults: adventures and misadventures. J Urol. 2001;165:77-9

Sharma G. Tubularized-incised plate urethroplasty in adults. BJU Int. 2005;95:374-6

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